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Internação · Opções de Enfermagem

Incluir diagnóstico no plano de cuidados

O diagnóstico de enfermagem com as evidências, a meta e o cuidado aprazado, pronto para entrar na prescrição.

Antes de começar

Do diagnóstico ao cuidado, numa janela só

O Plano Ativo é o plano de cuidados de enfermagem do paciente. Cada diagnóstico traz tudo o que a prescrição precisa:

O diagnóstico

Do catálogo NANDA, com código, tipo e definição.

Evidências e fatores

O que foi observado no paciente e o que está relacionado ao problema.

A meta

O resultado esperado, do catálogo NOC.

O cuidado

A intervenção NIC, com frequência, responsável e horários.

A própria tela orienta: “Busque primeiro nos catálogos do sistema. O registro livre existe para o que a terminologia não cobre.”

1. A tela do plano

Registros de Internação / UTI→ Opções de Enfermagem→ SAE - Diagnóstico/Prescrição

(1) As ações

Revisar sugestões da SAE, Incluir diagnóstico ou serviço, Aplicar modelo e Gerar prescrição.

(2) A situação

Quantos cuidados estão prontos e qual foi a última prescrição.

(3) As abas

Plano Ativo e Prescrições.

(4) Os diagnósticos

Código, nome, de onde veio — Inclusão manual ou SAE Guiada — e as contagens.

(5) O detalhe

O diagnóstico selecionado: ações, evidências, metas e cuidados.

Tela SAE - Diagnóstico/Prescrição com o Plano Ativo
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2. Busque o diagnóstico no catálogo

Clique em Incluir diagnóstico ou serviço e abra Buscar diagnóstico por nome ou código. A busca procura no nome e na definição.

(1) Diagnóstico ou Serviço

A mesma janela inclui os dois. Aqui, Diagnóstico.

(2) O resultado NANDA

Nome, código, tipo (Real, Risco, Síndrome) e a definição, para conferir antes de escolher.

(3) Criar diagnóstico livre

Só para o que o catálogo não cobre. Fica gravado como Manual, sem código.

Busca de diagnóstico com resultados NANDA
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3. Marque as evidências e os fatores

Escolhido o diagnóstico, a janela já lista o que o catálogo associa a ele. É só marcar o que se aplica ao paciente.

(1) O diagnóstico

Com a definição. Escolheu errado? Trocar diagnóstico.

(2) Evidências

Os sinais observados. O que não estiver na lista vai no campo Descreva a evidência coletada + Incluir.

(3) Fatores

Fator relacionado e Condição associada — também com campo livre no fim.

Evidências e fatores marcados para Mobilidade física prejudicada
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4. Defina a meta

(1) Buscar resultado NOC ou registrar meta

Mais abaixo, em Metas e resultados.

(2) As sugeridas

Ao abrir, a lista traz os resultados NOC marcados Relacionada ao diagnóstico. Aqui foi escolhido Nível de mobilidade.

Digitando algo que o catálogo não tem, aparece Adicionar meta livre.

Lista de resultados NOC relacionados ao diagnóstico
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5. Escolha o cuidado

(1) Buscar NIC, serviço de enfermagem ou registrar cuidado

Em Intervenções e cuidados.

(2) As intervenções NIC

Primeiro as relacionadas ao diagnóstico; mais abaixo, os serviços e kits do hospital. Aqui, Mudanças posturais.

Lista de intervenções NIC relacionadas ao diagnóstico
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6. Aprace o cuidado

O cuidado entra Sem aprazamento e, enquanto estiver assim, Incluir diagnóstico no plano fica desabilitado. Clique em Ajustar.

(1) Frequência e responsável

Horária, Por turno, Única, Se necessário ou Conforme protocolo. Responsável: Enfermagem, Técnico de enfermagem ou Enfermeiro.

(2) O intervalo

Em Horária e Por turno. Na Única, pede o horário da dose.

(3) Confira os horários

“Os preferenciais já vêm marcados.” Aqui, só 16 Horas veio marcado: para 2 em 2 horas, marque os outros.

(4) Observação

A orientação de como fazer.

Se necessário e Conforme protocolo não têm horário fixo: “a equipe registra a execução quando ela acontece”.

Aprazamento do cuidado Mudanças posturais
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7. Inclua no plano

Clique em Incluir diagnóstico no plano.

(1) A confirmação

“Diagnóstico incluído.”

(2) O diagnóstico no topo

Inclusão manual, com data, hora e usuário, e as contagens.

(3) Um cuidado a mais

Os cuidados prontos passaram de 5 para 6.

(4) O aviso

“1 alteração do Plano Ativo ainda não contemplada na prescrição atual” — com Ver alterações.

Plano Ativo com o diagnóstico incluído e o aviso de alteração
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Se o diagnóstico já estiver no plano

(1) O aviso

“Este diagnóstico já está no Plano ativo. Revise o item existente antes de adicionar novamente.”

(2) Duas saídas

Escolher outro diagnóstico, ou Abrir no plano o que já existe, para completar por lá.

Aviso de diagnóstico já presente no Plano Ativo
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Pronto

O diagnóstico no plano, com o cuidado aprazado

(1) O cuidado

Em planejamento, com os horários e a observação. Enquanto não é prescrito, a lixeira o retira do planejamento.

(2) As abas do detalhe

Evidências, Metas e Cuidados.

(3) As ações

Cuidado (inclui outro), Editar, Suspender, Resolver e Imprimir plano.

Detalhe do diagnóstico com o cuidado em planejamento
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Próximo passo: levar o cuidado para a prescrição — veja Gerar a prescrição de enfermagem.

Veio da SAE Guiada? Veja Revisar as sugestões da SAE.

Kit ou serviço sem diagnóstico? Veja Serviços de enfermagem no plano.