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Internação · Evolução Médica

Admissão Médica

Registre o documento inicial da internação — normal ou UTI — e saiba exatamente o que falta para poder assiná-lo.

Antes de começar

A admissão é o documento inicial da internação

Ela abre o prontuário do paciente: de onde ele veio, por que está internado, como chegou e qual é a conduta das primeiras horas.

A admissão é feita uma vez por internação: é ela que abre o prontuário do paciente, tanto na internação normal quanto na UTI.

A tela é a mesma nos dois casos, e alguns rótulos citam UTI porque vieram de lá — leia-os como “desta internação”. As evoluções do dia a dia são outros tipos, criados aqui mesmo (passo 1).

Onde fica

Registros de Internação→ Registros Médicos→ Evolução Médica
Registros de UTI→ Registros Médicos→ Evolução Médica

É a mesma tela nos dois caminhos, e vale para todas as evoluções médicas — a admissão é um dos tipos criados aqui. Ela abre a partir da internação e lista os registros do paciente, do mais recente para o mais antigo.

Use Filtros para enxergar só o que interessa — aqui, apenas as evoluções com situação Finalizada.

O cabeçalho confirma que você está no paciente certo: ficha, nº da internação, unidade, leito e as datas de entrada e previsão de alta.

Tela de registros médicos do paciente, filtrada por situação Finalizada, com o controle Filtros destacado
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1. Escolha “Admissão médica”

Os três tipos valem igualmente para internação normal e UTI.

Clique em Nova evolução, o botão redondo no rodapé da lista. A janela oferece três tipos — escolha Admissão médica, o documento inicial da internação.

Os outros dois servem ao acompanhamento: Macro evolução, o registro consolidado da internação, e Evolução médica (texto livre), usada ao longo dos dias.

Janela Nova evolução com os três tipos de registro; Admissão médica destacada
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2. Identificação: o caso, em uma tela

O registro nasce como Rascunho. Preencha Local, Convênio e a data e hora do evento; depois os dados do caso — origem do paciente, motivo da internação na UTI e o CID do diagnóstico principal. O turno o sistema define sozinho, pela hora do registro.

A faixa destacada é o seu roteiro: “Assinatura bloqueada”, seguida do que ainda falta. Cada etiqueta nomeia uma pendência e leva direto ao campo.

O número na aba diz quantas pendências restam ali — some conforme você preenche. No exemplo já só falta Conduta e plano 1: a Identificação foi resolvida.

Aba Identificação da admissão médica, com a faixa de pendências de assinatura destacada
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3. Antecedentes: o histórico prévio

Marque as comorbidades nos botões prontos — HAS, DM, DRC, DPOC/asma, cardiopatia, AVC prévio, neoplasia, imunossupressão — e informe tabagismo, etilismo e uso de drogas.

O que não couber nos botões vai em Outros antecedentes. Há campos próprios para cirurgias prévias e internações recentes.

Aba Antecedentes, com os botões de comorbidades e os campos de hábitos
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4. Exame físico: como o paciente chegou

Registre os sinais vitais da admissão — PAS, PAD, PAM, FC, FR, temperatura, SpO₂, glicemia, peso, altura e a escala de dor.

O IMC fecha a linha e o sistema calcula sozinho, a partir do peso e da altura. Abaixo, o exame resumido por sistema; Expandir mais sistemas abre os demais.

Aba Exame físico, com a linha de sinais vitais iniciais e o exame resumido por sistema
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5. Suporte: o que o paciente já usa

Tudo em botões — um toque marca, outro desmarca. É o retrato do suporte no momento da admissão.

Ventilatório

De ar ambiente a VM invasiva, passando por cateter nasal, máscara, VNI e traqueostomia.

Hemodinâmica

Sem droga vasoativa, noradrenalina, dobutamina, vasopressina ou outra.

Acessos e dispositivos

AVP, AVC, PICC e linha arterial; sondas, dreno e cateter de diálise.

Aba Suporte, com os grupos de suporte ventilatório, hemodinâmica, acessos e dispositivos
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6. Conduta e plano — e o texto pronto

(1) Registre a conduta inicial — é a última pendência, e com ela a faixa vermelha some. Complete também os exames, o plano das primeiras 24 h, as pendências por equipe e os critérios esperados para a alta.

(2) Depois clique em Gerar texto da admissão: o sistema monta o texto-base a partir do que você preencheu nas abas. Ele fica editável — ajuste o que quiser antes de assinar.

Aba Conduta e plano, com os campos de conduta e o botão Gerar texto da admissão
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7. Assine a admissão

Resolvidas as pendências, a faixa vermelha some — e é aí que Assinar conclui o documento. O botão fica visível o tempo todo; clicar antes não quebra nada, o sistema avisa o que ainda falta.

Gere o texto na aba Conduta e plano antes de assinar: é ele o corpo do documento. Depois clique em Assinar — ou em Assinar/Imprimir, que já abre a impressão.

Gravar rascunho continua disponível o tempo todo, para interromper e voltar depois. Cancelar descarta o que não foi gravado.

Admissão preenchida, sem pendências, com o botão Assinar destacado no alto da tela
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Pronto

Admissão assinada

O cartão na lista passa a exibir Finalizada e Assinado, e o documento avisa: “Registro assinado, somente leitura.”

A partir daí não se edita mais. Precisou corrigir? Use Retificar — a versão original continua registrada. Imprimir, Duplicar e Inativar ficam na mesma barra.

Admissão médica finalizada e assinada, em somente leitura, com o aviso de documento assinado
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O acompanhamento do dia a dia é a Evolução Médica (texto livre), escrita direto ou a partir de um modelo.

Para fechar um período inteiro, o tipo é a Macro Evolução, que resume vários dias em um documento só.